アイビー便り

 

こんにちは、アイビー院長です。

 

地域のニーズとして、「透析している患者さんですが訪問診療入れますか？」

というお問い合わせを時に受けることがあります。

 

この件についてはいろいろと疑問なこともありChatGPT4oに聞いてみました。

 

 

Q．血液透析患者の訪問診療を行っているところはありますか？

 

はい、血液透析を受けている患者さんへの訪問診療を行っている医療機関は、全国に一定数存在します。ただし、以下のような条件があることが一般的です：

■ 訪問診療が可能なケース

1. 通院が著しく困難な場合
   • 介助なしでは移動できない
   • 体力・認知機能の低下で通院ができない
     ※これは診療報酬上の要件です。
2. 透析治療は外来で継続中
   • 通院透析を行いつつ、内科的な管理や緩和ケア、褥瘡管理などを在宅で補完するかたち。

 

■ 訪問診療で行う内容（例）

• 日常的な全身管理（心不全・糖尿病・褥瘡など）
• 処方管理
• 緩和ケアや終末期対応
• 看護師や訪問薬剤師との連携

 

■ 実施例（地域によるが、以下のような施設があります）

医療機関名	所在地	特徴
医療法人社団 同善会 しらゆりクリニック	東京都荒川区	透析患者に対する在宅医療の実績あり
医療法人社団 明日佳会 明日佳クリニック	札幌市	高齢透析患者に対する訪問診療に対応
医療法人社団 鳳凰会 フォーシーズンズ透析クリニック	愛知県	緩和ケアと透析を組み合わせた訪問診療

 

■ 注意点

• 訪問診療は透析そのものを在宅で行うわけではなく、透析治療以外の在宅医療を行います。
• 地域の在宅医療連携拠点（在宅療養支援診療所や地域包括ケアセンター）に相談すると、対応可能な医療機関を紹介してもらえることがあります。

 

 

 

Q.　透析で通院している方に訪問診療を行うことは要件に反していませんか？

 

ご質問ありがとうございます。
透析で通院している方に訪問診療を行うことは、必ずしも診療報酬の要件に反しているわけではありません。以下に、厚労省の通知や算定要件に基づいて詳しく解説します。

 

✅ 訪問診療の基本要件（在宅時医学総合管理料など）

訪問診療の算定には、次のような基本条件があります：

「通院による療養が困難な状態にあること」
（出典：「診療報酬算定の手引き」および厚労省通知）

 

🔍 通院透析中の患者への訪問診療は算定可能か？

【原則】

• 週3回など定期的に通院して透析治療を受けている場合、その事実だけを見ると、「通院可能」と解釈され、在宅療養の必要性がないと判断される可能性があります。

 

【例外】

次のようなケースでは、通院透析中であっても訪問診療の対象と認められることがあります：

状況	解説
透析以外の診療科的な管理が必要（例：終末期、褥瘡、がんなど）	透析とは別の理由で訪問診療の必要性があると医師が判断し、医学的根拠がある場合は可
介護度が高く、透析以外の外出が不可能	日常生活は在宅中心で、透析は家族や送迎によりかろうじて通院している場合は、訪問診療の対象となることがあります
緩和ケアや在宅看取り希望	終末期医療においては、通院透析中であっても訪問診療・看取りは認められる例があります

 

📌 注意点

• 在宅時医学総合管理料（在総管）や施設入居時等医学総合管理料（施設総管）などの包括的な管理料を算定する際は、個別に「通院困難性」について厳密な審査がされる可能性があります。
• 医療機関が訪問診療を開始する際には、診療録に「通院困難な理由」や「在宅医療が必要な医学的理由」を記載することが重要です。
• 地域によっては個別指導などで指摘されることもあります。

 

✅ 結論

• 透析通院中の方でも、個々の状態によっては訪問診療の対象になり得る
• 「透析通院＝訪問診療NG」ではなく、全身状態や介護状況を総合的に判断

 

 

Q.　 透析による通院は上記の解釈における通院とはみなさないということですか？

（ちょっとしつこく聞いてみました）

 

非常に鋭いご質問です。
厚生労働省の通知や実務上の運用に照らしてお答えいたします。

❓透析による通院は「通院可能」とみなされるか？

• 原則として、「透析通院」は通院可能とみなされる扱いです。

• つまり、週3回などの透析通院が可能な患者は、原則として「外来通院ができる＝訪問診療の対象外」と解釈されるのが基本です。
• 特に「在宅時医学総合管理料（在総管）」や「施設総管」など包括的な管理料を算定する場合、この点は厳しく見られます。

• ただし、透析通院そのものが「限定的な外出」に過ぎないと判断される余地もあります。

 

たとえば：

• 通院は医療送迎や家族の付き添いでようやく可能だが、他の外出は不能
• 認知症や身体機能低下により、生活のほぼすべてが在宅中心
• 透析以外の疾病（末期がん・褥瘡・緩和ケアなど）で訪問診療が不可欠

 

→ このような場合、透析通院をもって「通院可能」とは形式的にみなさず、訪問診療の必要性が認められることがあります。

 

✅ 厚生労働省や実地指導での実際の扱い

• 診療録等で訪問診療の医学的必要性を明確に記載していれば、透析通院中でも算定が認められる事例があります。
• しかし、記載が曖昧な場合や、透析通院以外の外出制限が明確でない場合は、個別指導などで指摘される可能性があるため注意が必要です。

 

📌 結論

透析通院の位置づけ	解釈
原則	「通院可能」の証拠とみなされ、訪問診療の要件から外れる
例外（医学的根拠がある場合）	記録や実態に基づき、訪問診療の正当性が認められる余地あり

 

 

 

どうもグレーなところがあるようです。わたしたちの現時点での考えは「訪問診療は透析治療と併走しない」です。