アイビー便り

 

こんにちは、アイビー院長です。

 

主治医意見書を記入するかかりつけ医にとってこの記入の手引きは非常に重要なものです。

 

ここでは沖縄県介護保険広域連合のHPに掲載されている主治医意見書記入の手引きと新旧対応表

（令和3年8月16日老老発0816第1号厚生労働省老健局老人保健課長通知）を見ながら重要なポイント

を整理してみましょう。

 

 

要介護認定の審査判定に用いられる資料としての主治医意見書の役割が述べられたあと、

その具体的な利用方法として次の5つがあげられています。

 

1.   申請者が第2号保険者（40歳以上65歳未満）の場合、生活機能低下の直接の原因となっている

疾病が特定疾病に該当するかどうかの確認。

特定疾病は16あり（代表的なものとしては末期がんや筋萎縮性側索硬化症、パーキンソン病など）、

それらの症候・所見のポイントは以下のようになります。

 

 

 

2.  介護の手間がどの程度になるかの確認（介護の手間に係る審査判定）

これが記入医にとって難しいところかもしれません。介護の手間の程度や状況等に

ついて具体的な状況を上げて記入せよ、とありますが、外来などで見ている姿から

介護の手間を推測するのは困難で適切な質問を適切なひとに行う必要があります。

 

3.  状態の維持・改善可能性の評価（状態の維持・改善に係る審査判定）

これは要介護認定基準時間が32分以上50分未満である状態で要支援２または要介護１

と区別するのに重要です。すなわち心身の状態が不安定または認知機能低下が見られ

れば要介護１となります。

 

4.  認定調査による調査結果の確認・修正

申請者に対して長期間にわたり医学的管理を行っている主治医の意見がより申請者の

状況を正確に把握していることが明らかな場合には、その結果をもとに認定調査結果

の修正ややり直しを行うこともあるようです（経験したことはありませんが）

 

5.  介護サービス計画作成時の利用

医学的観点から介護サービスへの意見や留ここでの意点・禁忌などの情報を提供し、

介護サービス計画作成の助けとなることが期待されます。

 

 

実際の主治医意見書は以下のようになり、申請者・主治医の情報を記載する以外に

1～５までの意見と特記事項の記載欄があります。

 

 

記入に際しての留意事項を順次まとめてみましょう。

 

１．傷病に関する意見

(1) 診断名

まず注意すべきことは生活機能という概念です。これは①体・精神の働き、体の部分である「心身機能」、

②ADL(日常生活行為)、外出・家事・職業に関する生活行為全般である「活動」、③家庭や社会での役割

を果たすことである「参加」、のすべてを含む包括的なものです。

 

現在罹患している傷病の診断名を記載するのですが、第一号保険者（65歳以上）については生活機能低下

の直接の原因となっている傷病名をより主体となっているものから記入していきます。

また第二号保険者（40歳以上65歳未満）では介護を必要とさせている生活機能低下等の直接の原因となって

いる特定疾病名（上述した16疾病）を記入します。

 

高齢者の主病名として多い「高血圧」などは生活機能を考えると診断名の上位にくることはないでしょう。

高血圧に起因した「脳出血」「脳梗塞」などが適切でその下に「高血圧」と書くべきでしょう。

 

(2) 症状としての安定性

上記（１）で記入した傷病診断名が、急性期の場合や急性増悪して積極的な医学的管理を必要とすることが

予想される場合は「不安定」を選択し、急激な変化が見込まれない場合は「安定」を選択します。

 

(3) 生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾患の経過及び投薬内容を含む治療内容

生活機能低下と関連が深い事項について要点を簡潔に記入します。

投薬内容は介護上特に留意すべき薬剤や相互作用の可能性がある薬剤などを記入し、ただ単に投薬内容の

羅列となることを避けます。必ず服用しなければならない薬剤、頓服が必要な薬剤なども整理して記入

するようにします。

 

 

2.  特別な医療

申請者が過去14日間に受けた12項目の医療のうち、看護職員等（医師も含む）が行った診療補助行為に

ついて該当するものを選択します。医師でなければ行えない医療行為や家族/本人が行える類似の行為

は含まれないので注意が必要です。

 

 

今回はここまでとし、３．心身の状態に関する意見からは次回にします。